Dokumentasi Kebidanan

MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

NAMA                 : ULFA NASRUL HIDAYATI

NIM                     : P27224016  196

PRODI                 : D-IV KEBIDANAN REG A SMT 1

MATA KULIAH    : KONSEP KEBIDANAN

DOSEN                : IBU TRIWIK SRI MULATI, M.Mid

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

Dokumentasi Kebidanan

I.                  Pengertian

Dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan serta kalangan bidan sendiri.selain sebagai system pencatatan dan pelaporan, dokumentasi kebidanan juga digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan pasien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Disamping itu,dokumentasi berperan sebagai pengumpul,penyimpan dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian (fischbach,1991). Dengan kata lain sebagai suatu keterangan baik tertulis maupun terekam, mengenai identitas,anamnesis,penentuan fisik laboratorium,segala diagnosis pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, serta pengobatan rawat inap serta rawat jalan maupun pelayanan gawat darurat (wiyono,1999).

II.               Tujuan

Sebagai dokumentasi rahasia yang mengidentifikasi pasien dan dibuat oleh tenaga kesehatan,mempunyai tujuan dokumentasi antara lain :

1.     Mempunyai aspek legal

Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan apabila ada masalah secara hukum tetapi pada kasus dan keadaan tertentu pasien oleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan ccatata tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data.

2.     Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan

Catatan dalam kebidanan ini berguna untuk :

a.     Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang

b.     Mencegah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota kesehatan lain.

c.      Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan asuhan kebidanan.

d.     Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik-baiknya serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih.

3.     Mempunyai aspek financial ekonomi

     Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai ekonomi karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menentapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah Sakit atau unit pelayanan lainnya. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan.

4.     Bermanfaat untuk materi penelitian

Dengan mempelajari asuhan kebidanan dan pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan penyakit yang sama maka informasi yang diperoleh akan membantu untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien dengan penyakit yang sama.

5.     Mempunyai aspek jaminan mutu

Pencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan member kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah pada klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana maslah klien dapat teratasi dan sejauh mana masalah dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan dapat membantu meningkatkan mutu pelayanan kebidanan.

                             Tujuan lain :

1.     Bukti pelayanan yang bermutu

2.     Tanggungjawab legal terhadap pasien

3.     Informasi untuk perlindungan tim kesehatan

4.     Pemenuhan pelayanan standar

5.     Sebagai sumber dari statistic untuk standarisasi

6.     Sumber informasi untuk data wajib

7.     Komunikasi untuk konsep manajemen resiko

8.     Informasi untuk pendidikan dan pengalaman belajar

9.     Perlindungan hak pasien

10. Mendokumentasikan tanggungjawab professional dan memelihara kerahasiaan

11.  Dokumen untuk menjamin penggantian biaya kesehatan

12.  Dokumen untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan dating

III.           Manfaat Pendokumentasian

Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah :

1.     Sebagai dokumen yang sah

2.     Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan

3.     Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien

4.     Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan

5.     Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam peranannya sebagai pembela pasien, misalnya dengan catatan yang teliti pada pengkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien misalnya pada kasus penganiayaan, pemerkosaan, yang dapat membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian.

IV.           Prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di Lapangan/klinis

1.     Dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama jelas dan identifikasi yang jelas)

2.     Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan

3.     Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat

4.     Dalam keadaan emergency dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan yang dilakukan secara berurutan

5.     Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilakukan

V. Metode Pendokumentasian

Metode pendokumentasian yaitu dengan menggunakan metode SOAPIER, SOPIED, SOAPIE dan SOAP. Semua metode dokumentasi memiliki kesamaan dalam pengkajiannya, tetapi dari semua metode tersebut yang dipakai dalam pendokumentasian asuhan kebidanan pada saat ini, yaitu memakai metode SOAP. S merupakan Data Subjektif, O = Data Objektif, A = Analisa/ Assessment/ Pengkajian dan P = Plan/ Planning/ Perencanaan.

Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentasian asuhan kebidanan, yaitu :

û  Karena SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang sistemis, mengorganisasikan penemuan kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan.

û  SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan pendokumentasian.

û  SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat komprehensif.

Buku Utama

·        Kusnadi, Dadang. 1996. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). RS Budi Kemuliaan, Jakarta

·        Rosalinda, Alfaro. 1987. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. JB Lippincont Company, Philadelphia.

·        Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3^rd Edition, Jones and Barlet Publishers, Sudbury: England

Buku Penunjang

·        Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI, Jakarta

·        Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta

·        Frances, Fiscbach. 1991. Documentation Care: Communication, of Nursing Process and Documentation Standard’s. FA. Davis Company, Philadelphia

·        Juall, C.L. 1991. Nursing Care Plans and Documentation. JB Lippicont Company, Philadelphia

·        Pusdiknakes. 1995. Manajemen Kebidanan, Depkes RI, Jakarta

·        Pusdiknakes. 2001. Konsep Kebidanan. Depkes RI, Jakarta